El ‘Comarcal’ cuenta en su archivo con más de cien mil historias clínicas que pueden consultarse a través de una red informática desde todos los centros sanitarios existentes en la ciudad.
Según la Memoria de Actividades del año 2009 del instituto de Gestión Sanitaria (INGESA) en Melilla, a lo largo del pasado año se han continuado realizando las actuaciones previstas en el Plan Avanz@ para el desarrollo tecnológico que permita incorporar, en el Área de Salud de Melilla, la receta electrónica, la cita por Internet y la integración de la historia clínica electrónica de Atención Primaria y de Atención Especializada. Estos proyectos redundarán en una mejora del proceso asistencial y, en consecuencia, brindarán la posibilidad de ofrecer mejores servicios a los ciudadanos.
Esos son los objetivos del Área de Salud de Melilla que, en la actualidad, cuenta con los últimos avances en nuevas tecnologías de la información y la comunicación (TIC). Sin embargo, para llegar al presente, antes se ha efectuado un largo recorrido del que dimos cuenta en un artículo anterior publicado en este medio el pasado martes, dos de noviembre, en el que se hacía un repaso cronológico a los pasos dados para conseguir la infraestructura que posibilita que en la actualidad se pueda acceder desde todo el Área de Melilla a los diferentes aplicativos (paquetes de programas informáticos y herramientas diversas).
Entre estos aplicativos está el “HP Doctor” que utilizan los servicios hospitalarios para la creación y mantenimiento de la historia clínica del paciente en soporte informático. Esta solución digital permite que, salvo excepciones, no se utilice el soporte de papel y, por tanto, suponga una evolución en cuanto a un posibles extravío de la historia clínica, se evita que no esté ésta accesible en una consulta determinada (si el paciente tiene dos citas en el mismo día) o el desorden del expediente (tras pasar por diferentes consultas). En definitiva, la historia clínica digital está totalmente sistematizada, mantiene un orden y puede ser consultada en cualquier momento. Así mismo también permite consultar otros programas integrados como, por ejemplo, el “Gacela” de Enfermería que registra los datos diarios que se toman a pacientes hospitalizados.
El proceso
La historia clínica digital en el Hospital Comarcal se viene utilizando desde hace cuatro años, cuando se puso en funcionamiento el aplicativo “HP Doctor”, que se integró en el ya existente (desde los inicios del centro hospitalario), “HP-HIS”, de gestión asistencial (consultas externas, quirófano, listas de espera,... ) y que tiene asociados todos los temas contables. El HP Doctor recoge datos del “HP-His” y cualquier innovación provocada por el paciente se registra inmediato. Es decir, en una cita cualquiera en consulta externa, el médico coge la hoja de trabajo, introduce su clave y en la pantalla figurarán las citas programadas. Es decir, el facultativo al entrar en la historia clínica del paciente puede acceder a todos sus datos.
El sistema se va imponiendo en casi todos los servicios de Atención Especializada. De hecho, por ejemplo, el Servicio de Tocoginecología (el que más pacientes tiene en el hospital) sólo utiliza el “HP Doctor”, ya no envía a las consultas los expedientes en papel. Igual ocurre con Reumatología, Psiquiatría,...
Al final, aunque la historia clínica de un paciente sea anterior a la instalación del “HP Doctor”, se impone el sistema digital porque siempre se parte de un resumen de la historia anterior del paciente que sirve de introducción para la inserción posterior de datos, la anamnesis (los antecedentes y motivos por los que tiene contacto con el servicio hospitalario). Un ejemplo de este proceso es lo que ocurrió cuando se trasladó la Atención Especializada desde el antiguo Hospital de Cruz Roja al actual Hospital Comarcal, las historias clínicas se almacenaron y todavía se conservan pero su utilización, cuando ya han transcurrido veinte años, ha sido ínfima. En la mayoría de los casos, los datos no suelen ser relevantes, a no ser que sean procesos crónicos pero, cuando esto ocurre, el paciente ha continuado en el sistema sanitario y, por tanto, se le ha tenido que abrir una historia clínica digital con un primer registro de resumen de todo lo anterior. No obstante, esos expedientes en soporte de papel no se van a destruir.
Hay otros servicios que todavía siguen utilizando el soporte de papel pero es muy posible que en un plazo no superior a 24 meses desaparezca este tipo de funcionamiento. No obstante, reconoce el jefe de Admisión, Archivo y Documentación Clínica del Hospital Comarcal de Melilla, el doctor Francisco Espínola, que todavía hay algunos inconvenientes para que todo el proceso se efectúe de forma digital, “sobre todo en documentos que necesitan una firma y el paciente todavía no dispone de la firma digital”.
Cuando se inició el sistema se realizaban 15.000 fichas nuevas al año, cifra que ha ido decreciendo y, ahora, se ha ido situando en unas 1.500 historias clínicas cada ejercicio. En la actualidad hay unas 105.000 historias clínicas en Atención Especializada, de las cuales en pasivo (en archivo fuera del hospital al no tener actividad en los últimos cinco años o por fallecimiento) hay unas 25.000, a las que se añadirán otras 28.000 dentro de un proceso de reformas que se va a efectuar en el archivo del Hospital Comarcal en un futuro próximo
La historia clínica
Cualquier acto que se lleve a cabo en Atención Especializada se refleja en la historia clínica. Por ejemplo, al ingresar un paciente en Urgencias, cuando se teclea el nombre, si anteriormente ha tenido algún contacto con el hospital (consultas externas incluidas), automáticamente le aparece al médico la historia clínica definitiva que será la misma durante el resto de su vida. Independientemente de los contactos que se tenga con los diferentes servicios hospitalarios todo movimiento quedará registrado ahí. Sin embargo, si el paciente no tiene historia clínica definitiva y sólo se tiene un contacto con Urgencias, se crea una historia provisional, hasta que no pase a consulta externa u hospitalización.
En la historia figuran los datos básicos (nombre, apellidos,…), que los tiene ya directamente la máquina por la tarjeta sanitaria, y otros a los que pueden acceder los facultativos como: exploración física, análisis, radiografías, diagnóstico, tratamiento, evolución, … así como documentos varios (altas, bajas, …). Esto último es lo más complicado, pues todos los documentos que tengan que ir firmados tienen que tener soporte en papel. Por ejemplo, los tratamientos, pues si no va firmada su administración, ¿quién tiene la seguridad de que se ha puesto realmente el tratamiento?. Enfermería debe justificar que se ha puesto. Es por ello que un hospital sin papeles todavía no es viable porque existen actos que necesitan documentos firmados.
Todo lo que se escribe en la historia clínica a las 24 horas queda como definitivo, ni siquiera el autor de la introducción puede borrar lo escrito. “El sistema sólo permite añadidos, no una enmienda, … lo que garantiza la seguridad”, concluye Espínola.
Hacia una interoperabilidad semántica
El Ministerio de Sanidad tiene un proyecto para utilizar la banda magnética de la tarjeta sanitaria para la historia clínica digital del Sistema Nacional de Salud (SNS) y, dentro de ese proyecto, se ha creado un grupo de trabajo para acordar la semántica a utilizar en el intercambio de información entre los profesionales sanitarios. En este sentido, el estandar de referencia más desarrollado y que goza de mayor reconocimiento internacional es la Systematized Nomenclaure of Medicine Clinical Terms (SNOMED CT) elaborado por patólogos americanos. En este proyecto, en el que desde 2009 participan todas las Comunidades Autónomas y por el INGESA el doctor Francisco Espínola, se pretende que los datos clínicos, de especial sensibilidad, con sus implicaciones éticas y legales, deben ser representados para su intercambio sin posibles errores de interpretación y con el nivel adecuado de detalles para los fines asistenciales. Esta representación del contenido de los documentos clínicos de forma normalizada y sin ambigüedades es uno de los grandes desafíos para alcanzar la interoperabilidad semántica de la historia clínica electrónica del SNS.
El objetivo es garantizar a los ciudadanos y profesionales el acceso a aquella información clínica relevante para la atención sanitaria de un paciente desde cualquier punto del SNS. Como parte de este sistema y con el objetivo de alcanzar los niveles de interoperabilidad semántica que permitan el intercambio de los datos clínicos de forma precisa se tomó la decisión, motivada por las necesidades expresadas por muchos de los servicios de salud de las Comunidades Autónoma, de adoptar un vocabulario clínico controlado que facilite la interpretación inequívoca y automática de los contenidos transmitidos entre sistemas heterogéneos y en idiomas diferentes.
