El Faro de Melilla entrevista para este domingo a Enrique Aubá Guedea, psiquiatra que trabaja en la Clínica Universidad de Navarra. Se dedica preferentemente a la patología psicosomática, interconsulta psiquiátrica, trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos adictivos.
-Durante años, la medicina ha intentado clasificar el fenómeno de la somatización dentro de los grandes manuales de diagnóstico en salud mental...
-Hasta hace poco, tanto la CIE (Clasificación Internacional de Enfermedades de la OMS) como el DSM (Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, de la Asociación Americana de Psiquiatría) utilizaban el término “trastornos somatomorfos” para referirse a cuadros de síntomas físicos sin causa médica identificable, pero con una posible relación con el estrés o el malestar psicológico. Esta categoría ha desaparecido en las versiones más recientes. Se consideró una clasificación incompleta, ambigua y, sobre todo, estigmatizante. Daba la impresión de que el paciente “se inventaba” el dolor, cuando en realidad los síntomas eran —y son— reales.
-La somatización, un malestar, el dolor o la disfunción. ¿Podría ahondar en esta idea?
-La clasificación y conceptualización de los trastornos somatomorfos es, quizá, la categoría de trastornos que más cambios ha sufrido en las últimas versiones de las clasificaciones de trastornos mentales, la CIE-11 y el DSM-5, que son los dos grandes consensos vigentes de uso mundial (de la OMS y de la APA, respectivamente). Se han conceptualizado de manera distinta porque la clasificación previa tenía categorías que se solapaban o se superponían, o algunas eran demasiado estrictas, y los pacientes que presentaban fenómenos de somatización, de hecho, difícilmente cumplían criterios diagnósticos de las categorías propuestas. Por lo tanto, eran categorías poco útiles clínicamente. Pero hay más motivos por los que ha cambiado la clasificación. Se ha eliminado el término “somatización” y “somatomorfo”, que estaba —y está— muy asentado en el pensamiento médico, y no solo médico: es un término muy socializado, de uso común, coloquial, podríamos decir.
-¿Qué es la somatización?
-Entendemos por somatización la expresión somática —corporal— de una tensión psicológica. Esta comprensión, que en un sentido es correcta, implica mecanismos fisiopatológicos diversos, y es preferible utilizar o hacer referencia a los mecanismos o a los distintos fenómenos que hay detrás, en vez de al término genérico de somatización. El término somatización y somatomorfo lleva parejo el hecho de que no hay causa orgánica definida, y este criterio negativo, de exclusión —en vez de criterios positivos de signos o síntomas que de hecho sí están— tiene problemas y, además, no es correcto y lleva a más confusión y error. No es que no haya causa orgánica: claro que hay organicidad. Lo que no hay es una causa única y patognomónica que defina el proceso; pero, por supuesto, hay alteraciones fisiopatológicas y procesos somáticos.
Por otra parte, el hecho de definir el síntoma o el trastorno como ausencia de causa orgánica lleva con frecuencia a entender —o malentender— que no se trata de un síntoma real, sino inventado. Y esto contribuye a estigmatizar la enfermedad mental, porque se tiende a considerarla como no orgánica y, por lo tanto, imaginada, y, por tanto, no real, hasta casi equivalente a lo inventado. Esto conlleva una serie de asociaciones e interpretaciones erróneas que, de hecho, se dan.
El término somatización y somatomorfo también está relacionado con explicaciones psicodinámicas del enfermar, procedentes del psicoanálisis de Freud, que han aportado mucho a la medicina y, a la vez, han sido en parte una “cárcel” explicativa de los procesos fisiopatológicos, que hoy podemos comprender mejor, pero que el psicoanálisis no desarrollaba, sino que más bien intuía con acierto. Ese término y esa explicación tienen una connotación más literaria y, en cierto sentido, hasta mágica; y aunque son explicaciones poderosas desde distintas perspectivas, en el contexto médico se intentan evitar, aunque probablemente van a perdurar mucho tiempo.
También influye en el cambio de clasificación la relación con otras especialidades médicas. La somatización y los síntomas somáticos relacionados con el estrés y los factores psicológicos no son patrimonio ni propiedad de la psiquiatría; forman parte nuclear de los procesos de enfermar y se manifiestan e influyen en patologías muy prevalentes en todas las especialidades médicas. No es necesario —ni buena práctica— psiquiatrizar o psicologizar cuando no es necesario.
Desde distintas especialidades médicas se investiga y se profundiza en los llamados síndromes funcionales, como la fibromialgia, la fatiga crónica, la sensibilidad química múltiple, diferentes síndromes de dolor crónico, el intestino irritable… Y no es exacto decir que no haya causa orgánica conocida, porque se conocen mecanismos, aunque sean inespecíficos. Además, no en todos los casos lo psicológico está igualmente presente: en algunos pacientes con síndromes funcionales hay más elementos psicológicos asociados y en otros menos, por lo que es necesario hacer distinciones. Esto, además, permite avanzar mejor en la investigación de cada patología y sintomatología concreta, algo que no favorecía la categoría común de trastornos somatomorfos. La clasificación se ha reformulado como “trastornos de síntomas somáticos y relacionados”, y los trastornos de síntomas somáticos constituyen una categoría mucho más flexible y distinta de los trastornos somatomorfos. No es simplemente un cambio de nombre, aunque a veces, erróneamente, se entienda así. El cambio de nomenclatura tiene también algo de deconstrucción: deshacer una construcción que no satisface sin proponer todavía una alternativa completamente sólida. Puede parecer que nos quedamos algo cojos, pero, en realidad, es un paso adelante.
-¿La somatización es también una forma de comunicación?
-La somatización es sintomatología, es clínica, es fisiopatología… y es comunicación, sí. Pero para entender de qué manera la somatización es comunicación, conviene recordar la naturaleza de la vida psíquica: qué son las emociones, cómo funcionan la internalización y la externalización de los síntomas, la represión emocional o las dificultades de expresión.
Las funciones psíquicas canalizan la relación del yo con el entorno y también la autoconciencia, la introspección. Pero, en primer lugar, está la relación con el entorno: percibimos el entorno y este nos afecta, reaccionamos, y eso son las emociones y la vida emocional —la ansiedad, la tristeza, la ira, el miedo—. Las reacciones emocionales empujan nuestro comportamiento: no lo determinan por completo, pero sí influyen, nos mueven, aunque no sea de forma automática y esté filtrado por la regulación consciente y voluntaria. Y también mueven al entorno, a los otros. Esa interacción con el entorno es, en sí misma, comunicación.
Todas las emociones tienen una función adaptativa, aunque no siempre lo parezca.
Entendemos fácilmente la función de la alegría, pero también la tienen las emociones llamadas “negativas”. El miedo nos protege. La tristeza ayuda a ahorrar energía cuando nos estamos excediendo, facilita la introspección cuando estamos demasiado volcados hacia fuera, y también facilita la comunicación: la tristeza —y, en cierto sentido, la depresión— es una forma de pedir ayuda, de dejarse ayudar, de generar compasión en el entorno. Esto puede estar en la base de conductas manipulativas, histriónicas o inmaduras, pero, en cualquier caso, sigue siendo comunicación.
Las emociones, con frecuencia, se exteriorizan: se expresan, se verbalizan. Pero otras veces no. A veces quedan “dentro”. Hay personas con más capacidad de expresión y otras con menos. La somatización es, en ese sentido, una forma que tiene el cuerpo de hablar: una manera de exteriorizar contenido, de expresar tensión, de hacer visibles vivencias que no han encontrado otra vía. A esas señales debemos prestar atención, aprender a leerlas. En cualquier caso, es una forma de comunicación de nuestro organismo hacia fuera. Es una expresión emocional poco elaborada, en parte inconsciente, una forma de comunicación más primitiva. Hay formas de comunicación más racionales y elaboradas, más propiamente humanas. Pero, aunque nos desarrollemos, lo primitivo no desaparece de nuestra vida.
-La somatización responde a mecanismos biológicos concretos. “Es importante recalcar que la somatización no es un síntoma imaginado. El dolor es real”. ¿Podríaexplicar esta idea suya?
-La somatización es real, no es imaginada ni inventada. El paciente tiene dolor, no se lo imagina. Está cansado, no se lo inventa. No miente. Hay otras situaciones en medicina en las que hay que distinguir la mentira, porque evidentemente es posible, pero no es a lo que nos referimos al hablar de somatización. La mentira se engloba en dos fenómenos que solemos estudiar en paralelo para diferenciarlos bien: los trastornos facticios y la simulación. En ambos casos, el síntoma es producido voluntaria y conscientemente, “manipulado”, pero con una intención distinta. En los trastornos facticios, los pacientes —porque son pacientes— generan síntomas para obtener atención médica; se mueven desde la necesidad emocional, la dependencia, el sufrimiento, lo que llamamos ganancia primaria. En la simulación, en cambio, la persona no busca aliviar un malestar, sino obtener un beneficio externo, engaña voluntariamente: hablamos de ganancia secundaria. Pero la somatización no tiene nada que ver con esto: no es voluntaria, es un mecanismo inconsciente y un proceso fisiopatológico real. El mecanismo biológico tiene que ver con la respuesta del organismo al estrés, con la adaptación al entorno. Estamos continuamente adaptándonos, y nuestro sistema nervioso —a través de las emociones, pero no solo— está en permanente actividad, reaccionando.
A veces, esa respuesta es desproporcionada o está desregulada, y entonces somatizamos. Es decir, síntomas que en su origen tienen que ver con mecanismos de defensa o de adaptación se activan en exceso, de forma inadecuada o fuera de contexto, y generan malestar físico real.
Unas personas somatizan en un órgano o sistema y otras en otros, dependiendo de vulnerabilidades y antecedentes. Somos distintos, igual que tenemos distinto color de pelo o distinta estatura. Cada uno tiene sus puntos de vulnerabilidad, y en ellos somatiza.
También hay personas que somatizan menos porque expresan más, y otras que aparentemente somatizan poco pero acaban “rompiéndose” de formas más globales: con cansancio intenso, con cuadros depresivos graves o con desorganización más amplia del funcionamiento. No es lo habitual, pero existe. En cualquier caso, somatizamos, y no es algo inventado.
Y es real no solo porque es fisiológico, sino porque lo psicológico también es real. La realidad no se reduce a lo biológico. La realidad es también vivencia —psicología— y relación —lo sistémico—. Y además está el espíritu, que también es real, pero ese es otro tema. Cada dimensión tiene su metodología de estudio y su lenguaje. Si nos acercamos a la realidad únicamente desde un enfoque científico positivista, podemos decir cosas muy precisas, pero sobre una parte limitada de lo real. La realidad es más amplia.
-La somatización puede manifestarse en distintos niveles de profundidad, dependiendo del grado de conciencia que la persona tenga sobre el vínculo entre su malestar físico y su estado emocional. ¿Podría ahondar en esta idea?
-Hablar de profundidad de la somatización implica tanto intensidad como cualidad. La somatización profunda no es simplemente más intensa, sino cualitativamente distinta.
Decimos que es más profunda cuando es menos consciente, menos identificable, menos… superficial. La somatización, como hemos dicho, es un fenómeno frecuente. Está presente en personas con síntomas de ansiedad o depresión, que presentan también síntomas somáticos o corporales, y podemos entenderlos como una forma más superficial de somatización: síntomas que acompañan a la alteración del estado afectivo. Pero, por otra parte, están los síntomas somáticos relacionados con la respuesta al estrés sin ansiedad ni depresión manifiestas; en ese caso puede hablarse de una somatización más profunda.
Independientemente de que se acompañe o no de síntomas psíquicos manifiestos, la somatización puede ser más o menos consciente, con cierta gradualidad. Y cuanto menos consciente, más profunda. Es más profunda cuando la persona —el paciente— lo asocia menos con el estrés con el que de hecho está relacionado, o cuando es más resistente a aceptar su naturaleza, incluso ante el contraste con pruebas médicas o indicios causales por cronología con factores estresantes o acontecimientos vitales.
Lawrence Kirmayer, psiquiatra canadiense experto en psiquiatría transcultural —un contexto especialmente rico para estudiar los fenómenos de somatización—, describió de manera muy aguda distintas formas de presentación de la somatización y la depresión en atención primaria. Podríamos traducir su planteamiento como distintos niveles de profundidad: desde quienes somatizan de forma más directa, con una relación clara con factores estresantes; pasando por quienes presentan síntomas somáticos que acompañan o enmascaran síntomas depresivos; hasta quienes presentan síntomas somáticos de forma predominante, sin que sean evidentes los síntomas psíquicos subyacentes, lo que supone un mayor reto diagnóstico y configura una vivencia de enfermedad más confusa para el propio paciente.
-La somatización es más común en personas con alexitimia, dice usted. ¿Podría explicar esta idea?
-La somatización es más frecuente en personas vulnerables biológicamente, ante determinados factores estresantes, y en algunos tipos de personalidad o ante ciertos rasgos psicológicos. Una característica psicológica con la que se ha relacionado especialmente la somatización es la alexitimia.
La alexitimia es una característica psicológica que consiste en un déficit de lo que podríamos llamar conciencia emocional: una alteración tanto cognitiva como emocional que implica dificultad para identificar las propias emociones y, por tanto, también para expresarlas. Junto a esa dificultad para reconocer lo que uno siente, suele haber también dificultad para identificar los factores externos que estresan o alivian, es decir, para reconocer qué nos cansa, qué nos agobia o qué nos genera tensión.
Al no identificar bien estos elementos, la persona no adapta su conducta en función de los estresores externos, porque no los reconoce; de este modo, se va generando un estado de desgaste y tensión del que no es plenamente consciente. Tampoco identifica adecuadamente su estado interno cambiante, ni pone medios para descansar o regularse.
Y en ese contexto, esa dificultad para identificar y expresar las emociones aumenta el riesgo de que el malestar se exprese a través de síntomas somáticos: somatizando.
La alexitimia es relativamente frecuente en la población general —se estima en torno a un 8-10 %—, algo más en hombres que en mujeres. A veces se asocia a algunos trastornos neurológicos o al espectro autista, pero en muchos casos es una característica psicológica adquirida en la historia de aprendizaje de la persona y, por tanto, susceptible de trabajo terapéutico.
En ese sentido, en terapia se puede ayudar a mejorar la identificación de los estados emocionales, a poner palabras a lo que se siente, a expresarlo y a ajustar la conducta para manejar mejor el estrés. De este modo, se favorece una mejor regulación del equilibrio psicosomático.
